肥大細胞瘤(Mast cell tumor, MCT)是犬皮膚很常見的腫瘤，約占犬全部皮膚腫瘤的20%， 診斷肥大細胞瘤對病理醫師來說就跟每天刷牙洗臉一樣再平常不過了
肥大細胞瘤示意圖
不過，有人有發現病理報告上肥大細胞瘤會同時附上兩個病理診斷分級嗎？ 為什麼搞得這麼複雜？其實這都是有歷史淵源der～
目前犬皮膚型肥大細胞瘤有兩個病理分級系統，分別為1984年發表的Patnaik分級系統及2011年發表的Kiupel分級系統，我們就簡稱是P系統及K系統吧。
在霍普還在讀書時，主要是使用P系統的， P系統的分級方法，是根據(1)腫瘤的發生位置(擴及真皮、皮下及深層皮下範圍)、(2)細胞型態、(3)細胞核型態、(4)細胞密度、腫瘤排列模式及與基質之間關係、(5)有絲分裂數量及(6)水腫及壞死程度，這六大項目進行評估與分級，分成第一、二、三級。
已有無數的研究已證實P系統的準確性及其存在的價值，第一級MCT 具有極好的(excellent)預後，而第三級MCT預後則是須謹慎觀察至差(guarded to poor)；但問題是在於第二級MCT，第二級的預後的差異有時很大，研究發現有約20%的第二級MCT具有強烈的惡性行為表徵； 另外還有一個問題，不同的病理醫師利用P系統進行分級時，有時會有分級上的分歧，這最常發生在第一級至第二級的MCT，尤其是MCT同時存在第一級及第二級的型態或特徵，例如：腫瘤細胞分化良好(第一級)卻有區域的水腫及壞死病灶(第二級) (所以你要判他是第一級還第二級，人生好難🤷♀️)
為了克服這些問題，K系統就誕生了!! K系統的分級方式就簡單很多了，分成低惡性及高惡性兩個等級，當腫瘤內出現以下任何一種特徵，如:在10個高倍視野下出現(1) 7個以上有絲分裂、(2) 3個以上多核細胞、(3) 3個以上多形狀(bizarre)的細胞核、(4) 細胞核腫大(karyomegaly)等，判斷為高惡性；反之，則為低惡性。
所以，同時搭配P系統及K系統， MCT的分級就變成了第一級低惡性、第二級低惡性、第二級高惡性、第三級高惡性，這四種等級，結果來看就是將P系統的第二級又再細分成高惡性跟低惡性兩種，請不要問我有沒有可能"第一級高惡性"、"第三級低惡性"，實務上不可能啦！！
那預後評估上會有什麼不同呢？ 🐶第一級低惡性：預後極好(excellent)，淋巴結轉移機率低(6%)及遠端轉移機率低(2%) 🐶第二級低惡性：預後良好(good)，不同文獻指出腫瘤死亡風險約3~17%。淋巴結轉移率約16%及遠端轉移機率低(2%)，約有94%狗可存活超過1年 🐶第二級高惡性：預後普通至須謹慎觀察(fair to guarded)，腫瘤死亡風險約14~56%，中位數生存時間為7.5-23.3個月，淋巴結轉移率約15%及遠端轉移機率低(2%)，而僅有46%狗可存活超過一年 🐶第三級高惡性：預後須謹慎觀察至差(guarded to poor)，腫瘤死亡風險約67-75%，中位數生存時間為3.6-6.8個月，淋巴結轉移率為46%，而遠端轉移率21%
由上述統計資料可得知第二級低惡性跟第二級高惡性的腫瘤轉移機率是差不多的，推測他們的預後差異主要是因為腫瘤復發率，在2015年的研究中，低惡性MCT，在即便是小於手術邊界3cm，有96%的低惡性MCT仍可防止腫瘤復發，但是高惡性MCT則有36%腫瘤復發率，即便腫瘤具有清楚且乾淨的手術邊界。
總結來說，同時給予P及K系統兩個分級已是現在診斷犬MCT的一個趨勢，他可以更準確、更精細的去評估腫瘤的預後、復發及轉移率。然而，需謹記在心的是，尤其是面對那些低惡性(包含第一、二級)的MCT，病理分級只是其中一個預後的評估因子，臨床上同時須考量患犬之年齡、腫瘤臨床進展、大小、位置、分期、手術邊界、其他預後指標如kit的表現及C-kit變異等，才可更準確的預測腫瘤的發展哦。
參考文獻: 1. Davide Berlato et al. (2021) Value, Limitations, and Recommendations for Grading of Canine Cutaneous Mast Cell Tumors: A Consensus of the Oncology-Pathology Working Group. Vet Pathol:1-6.
Comments